miércoles, 8 de junio de 2011

Los principios (del SGSSS) como al principio

Tomado de archivo personal: Escrito en Noviembre de 2006

El problema del Sistema General de Seguridad Social en Salud no está en su operación, está en su origen.

Es el producto de un modelo de desarrollo que ha fracasado en Colombia.









“EL INCUMPLIMIENTO DE LOS PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA: UN PROBLEMA A SUPERAR”

El presente escrito tratará sobre algunos principios que rigen el sistema de seguridad social en salud en Colombia, no sin antes hacer unas consideraciones generales sobre la reforma al sistema de salud, posteriormente nos adentraremos en el tema central, y finalizaremos con unas breves conclusiones.

Consideraciones Generales

La reforma del sector de la salud y el desarrollo de las políticas sanitarias se producen en América Latina en general y en Colombia en particular, en un contexto de apertura económica y ajuste estructural del Estado, procesos que han influido en los mecanismos y estrategias orientadas a mejorar el acceso de los excluidos a sistemas de protección social.

De acuerdo con el Estudio de Políticas del Banco Mundial, los países en desarrollo tenían tres problemas básicos en el desempeño del sector salud: gastos insuficientes en actividades de salud que eran eficaces en función de los costos, ineficiencia interna de los programas públicos y desigualdad en la distribución de beneficios de los servicios de salud. Por tanto la entidad impulsó las reformas en estos países, que debían tener en cuenta las siguientes políticas: 1) cobrar a los usuarios de los servicios públicos de salud; 2) proporcionar seguro u otra cobertura de riesgo; 3) utilizar eficazmente los recursos privados y 4)descentralizar los servicios de salud público.

Vale entonces decir que la reforma al sistema de seguridad social en salud en Colombia, llevada a cabo en el año 1993 y contenida en la Ley 100, se concibe en el marco de las políticas del Banco Mundial; sin embargo, las tensiones al interior de la discusión que se generó para su diseño e implementación en el país, dio lugar a un sistema mixto donde se conjugan las posiciones extremas de privatización de los servicios de salud y las de quienes proponían la creación de un servicio nacional de salud estatal.

Entonces el Estado tiene un papel de rector y modulador, dejando el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud a entidades públicas y privadas que a través de la competencia se disputan el mercado. Se crean entonces dos regímenes para atender la salud de la población: 1) el contributivo, financiado por los aportes patronales y de los trabajadores dependientes e independientes, dirigido a la población con capacidad de pago; y 2) el subsidiado, financiado con un punto porcentual de los recursos del régimen contributivo, las transferencias del gobierno central y los aportes de las administraciones locales, y se encargaría del cubrimiento de la población sin capacidad de pago.

Un sector de la población que paradójicamente se denominó en principio, vinculada al sistema, es atendido con recursos de subsidio a la oferta en las entidades públicas o privadas.

La reforma remplaza un sistema de salud que estaba conformado por un subsector público integrado por las secretarías de salud y los hospitales, dirigido a la población pobre y sin seguridad social. Un sistema de seguridad social público integrado por las cajas de previsión del orden nacional, seccional y local responsable del aseguramiento y prestación de servicios de salud de los servidores públicos; y uno privado conformado por el Seguro Social que atendía a la población trabajadora vinculada al sector privado.

Y un subsector privado conformado por las entidades de medicina prepagada y los prestadores privados que atendían fundamentalmente a la población con mediana y alta capacidad de pago.

El sistema general de seguridad social en salud busca la integración de los subsistemas público y privado, determina las funciones de los aseguradores, los prestadores, establece los mecanismos de financiación y de vigilancia y control sobre la calidad de los servicios de salud, entre otras disposiciones.

De los Principios de la Reforma

Los principios del sistema de seguridad social contenidos en la Ley 100 de 1993, retoma los consignados en el artículo 3º de la Ley 10 de 1990 y en el artículo 48 de la constitución política de 1991.

Haremos referencia a los principios de universalidad, equidad, libre escogencia, protección integral y participación social.

Universalidad: la Ley 100 en el literal g del artículo primero, expresa: “Es la garantía de la protección de para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida”.

La ley había establecido que para el año 2000 todos los colombianos estarían afiliados al sistema de seguridad social en salud, sin embargo, a pesar del incremento de la cobertura, aún deja por fuera del sistema al 33% de la población, según cifras de estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad Javeriana y que tomaron como población las proyecciones del Dane. Cabe destacar que el 34.3% del total pertenece al régimen subsidiado, situación que refleja la poca capacidad de generación de empleo de la economía nacional.

Equidad: abordar este punto no es nada fácil por la manera diversa como se entiende. La ley 100 en el numeral 1 del artículo 153 la concibe así: “El Sistema General de Seguridad Social en Salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia…el Sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población mas pobre y vulnerable…”.

La equidad en salud la definen algunos autores como: “La ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o mas aspectos de la salud a lo largo de poblaciones o grupo de poblaciones definidos social, demográfica o geográficamente”.

Lo que hemos observado en el país son barreras de acceso al sistema, planes de beneficios diferenciales, asimetría en la información sobre los derechos y deberes, como lo han arrojado estudios nacionales, entre los que cabe destacar las encuestas de la Defensoría del Pueblo y estudios locales como los llevados a cabo en algunas ciudades del país por organizaciones no gubernamentales. Estos y otros aspectos podemos agruparlos como algunos de los componentes de un proceso inequitativo en el sistema de seguridad social de salud en nuestro país.

Libre escogencia: lo cierto es que esta se ha fortalecido a la hora de escoger la entidad aseguradora y tiene grandes dificultades al momento de la selección de los prestadores, tal como lo arrojan los estudios mencionados anteriormente.

Mecanismos de afiliación masiva como las “ferias de la salud” para el régimen subsidiado han buscado la transparencia en la escogencia de las administradoras del régimen subsidiado, sin embargo en algunas ciudades se ha observado competencia desleal por parte de las aseguradoras, algunas de las cuales han sido denunciadas públicamente, como en el caso de la ciudad de Barranquilla.

Es conveniente hacer referencia a la experiencia vivida por el Seguro Social en el año 1998, cuando quiso poner en marcha el proceso de libre escogencia, buscando la participación de todos los prestadores de servicios de salud del país.

En esa oportunidad la institución no contó con la suficiente organización y recursos financieros para atender la demanda de los usuarios, lo cual fue uno de los factores que influyeron en el deterioro de la entidad a finales de la década de los noventa. Esto nos indica que el cumplimiento de este fundamento de la Ley 100 debe garantizarse a través de un sistema administrativo y financiero bien organizado.

Protección integral: el numeral 3 del artículo 153 de la Ley 100 que dice. “El Sistema General de Seguridad Social en Salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud, y la prevención, diagnóstico, tratamiento y…”, ha tenido serios problemas para u implementación, dado que los entes territoriales no han asumido de manera apropiada las acciones de salud pública contenidas del Plan de Atención Básica, determinado por la ley y reglamentado posteriormente.

Esto se ha visto reflejado en la reemergencia de patologías como el dengue, la tuberculosis y la fiebre amarilla, entre otras, además de la baja cobertura en materia de vacunación, que finalmente se ha venido recuperando.

Por otro lado la prestación de los servicios de salud ha tenido serios problemas al momento de atender casos críticos de pacientes, que ha dado lugar al denominado “paseo de la muerte”, donde se observa que las entidades han priorizado los aspectos administrativos y financieros en detrimento de la calidad y humanización de la atención, ya que muchos de los casos están asociados al número de semanas de cotización y/o los co-pagos cuando se trata del régimen contributivo; y la falta de documentos o de contratos con el sector público para el caso del régimen subsidiado y los vinculados al sistema.

Participación social: si bien existe reglamentación bastante suficiente en la materia, la incidencia de la participación social en el sector salud no se percibe en el país. Lo cierto es que los Comités de Participación Comunitaria (CPC), reglamentados a partir de la puesta en marcha de la Ley 10 de 1990, tuvieron según algunos una mayor y mejor dinámica en esa etapa, talvez estimulados sus integrantes por la posibilidad de hacer parte de los organismos de dirección de los hospitales, competencia que después recae en las Asociaciones o Ligas de Usuarios que están integradas solamente por usuarios de los servicios y no por otros miembros de la sociedad civil como las Juntas de Acción Comunal, las organizaciones de jóvenes y mujeres, además de la Iglesia, independiente de que sean o no usuarios de los servicios.

Últimamente en algunas secciones del país se han fortalecido los procesos de veeduría, especialmente cuando han tenido apoyo financiero para desarrollar sus actividades como controladores del sistema. Pero aún falta mas desarrollo, especialmente cuando se trata de vigilar los recursos que ejecutan las entidades privadas que tienen contratos con el Estado.

Conclusiones

El incumplimiento reiterado de los principios y fundamentos que rigen el sistema de salud en Colombia, ha conducido a una violación del derecho a la salud, poniéndose en muchas ocasiones en peligro la vida de los usuarios.

Se requiere entonces que los diversos actores del sistema, Estado, aseguradores, prestadores de servicios, usuarios y la sociedad civil en general establezcan mecanismos de concertación que permita superar la actual situación.

No bastará solo con la puesta en marcha de nuevas disposiciones, sino el seguimiento al cumplimiento de las mismas por parte de todos y cada uno de los actores del sistema.

BIBLIOGRAFIA

  1. Banco Mundial, Financiamiento de Los Servicios de Salud en Los Países en Desarrollo, Estudio de Políticas del Banco Mundial, 1990, Washington, D.C.

  1. Hernández Álvarez Mario, El debate sobre la Ley 100 de 1993: antes, durante y después, La Salud Pública Hoy, 2002, Bogotá D.C. Colombia

3. Documentos:

http://www.revistas.unal.edu.co/index.php/revsaludpublica/

3.1. Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud.

3.2. Equidad y reformas del sector salud en América Latina y el Caribe.

3.3. Reformas de los sistemas de salud de América Latina y el Caribe: situación y tendencias.

  1. Cardona José F., Hernández Amparo, Yepes Francisco, La reforma a la seguridad social en salud en Colombia, Revista Gerencia y Políticas de Salud, Universidad Javeriana, 2005, Bogotá D.C.

  1. Defensoría del Pueblo, Evaluación de los servicios de salud que brindas las Empresas Promotoras de Salud -Índice de Satisfacción de Usuarios (ISIS)- 2005, Bogotá D.C. 2005.

  1. Fundación Foro – Fundación La Paz, Encuesta de Satisfacción de Usuarios del Régimen Subsidiado en salud de la ciudad de Barranquilla, Barranquilla, 2005.

  1. Constitución Política de 1991

  1. Ley 10 de 1990

  1. Ley 100 de 1993